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小儿衣原体肺炎 发热不退

时间:2009-07-29 |来源:中国放化疗信息网 收集整理|点击:


  病例摘要

  患儿女14岁因发热10天咳嗽3天于2003年52日入院患儿于10天前(4月23日)无明显诱因开始发热体温38℃~39.5℃无其他伴随症状曾自服退热剂效果佳8天前在当地县医院就诊外周血WBC高X线胸片示右上肺炎在门诊输液治疗2~3天。 仍高热退于5天前住入县医院予阿奇霉素0.4 g/d及利巴韦林0.4 g/d静滴治疗4天患儿仍高热退体温持续在39℃左右并出现咳嗽咯痰遂于5月2日来儿童医院就诊查血WBC 5.5×109/LN 0.44L 0.41CRP 660 mg/LX线胸片显示右上肺片致密阴影伴肺张(见图1)以“支原体肺炎?”收入内科病房次日复查胸片示炎症较前加重,并了解到患儿有SARS接触史,遂以“疑似SARS”转入隔离病房 患儿在发病前1周因服过量安眠药在当地住院时(2003年4月14~16日)曾与后被确诊为SARS的一成年女性患者同住一室

  体格检查:T 39.5 ℃,R 28~32次/分,P 110次/分,BP 110/70 mmHg; 神志清,精神较差,呼吸稍促,无缺氧征全身皮肤无黄染皮疹出血点,浅表淋巴结无肿眼耳鼻未见异常;咽红,双侧扁桃体Ⅰ度肿,未见脓性分泌物双肺呼吸动度一致,叩诊清音,右上肺呼吸音略减低,双肺未闻及湿啰音及胸膜摩擦音心界,心音有力,律齐,未闻及杂音腹平软,肝脾未触及肢温,肌力肌张力正常脑征病理反射阴性

  入院诊断:疑似SARS

  诊治经过:诊断方面主要虑:⑴ SARS:患儿表现发热咳嗽,肺部阴影,白细胞高,有SARS接触史,符合SARS诊断标准(详见讨论部分)

  ⑵ 社区感染性肺炎待除外:患儿血CRP明显升高,胸片呈叶性改变,细菌性肺炎暂能除外;按以往临床经验,引起年长儿肺炎(白细胞高)的病原以支原体最常见,且胸部X线改变与SARS难于鉴别 治疗方面,我们结合当前SARS治疗经验,并在使用抗素时尽可能多地覆盖部分引起肺炎的病原体(包括支原体衣原体肺炎球菌肺炎杆菌及多种RNA病毒),制定了本患儿的具体治疗方案(全部静脉应用):⑴继续环内酯类抗素;⑵头孢曲松50 mg/kg/d;

  ⑶利巴韦林10 mg/kg/d;⑷静点人血丙种球蛋白(IVIG)200 mg/kg/d,连用5天

  患儿对上述治疗的反应良好,于入院当天体温下降,入院第3天体温恢复正常,开始量排白黏痰,入院第5天咳嗽好转。于入院第6天复查胸片示右上肺炎明显吸收,但两下肺出现片絮状阴影(见图2)至入院第10天再次复查胸片显示两肺炎症全部吸收,患儿痊愈出院。

  患儿住院期间先后多次复查血WBC 5.5~9.7×109/L,分类正常;血CRP 逐渐下降(660→500→200 mg/L);心肌酶一过性增高,但很快恢复正常;肝肾功能正常;心电图正常;入院第4天(病程2周)复查支原体抗体Mp-Ig 四病毒抗体SARS相关冠状病毒抗体(SARS-CoV Ig)均阴性。出院前尚无明确病原诊断依据。出院时病程20天 再取血送检四病毒抗体Mp-Ig及SARS-CoV Ig,结果未回。

  病例讨论 本例患儿临床特点:系青春期女孩,急骤起病,以发热咳嗽为主要表现,症状已持续10天来诊,体温高达38℃~39.5℃,热型不规则,有轻度感染中毒症状,肺部无明显体征。有SARS接触史。实验室检查血白细胞不高,分类正常。疾病早期淋巴细胞计数降至1.6×109/L,但很快恢复正常。血CRP明显升高达660 mg/L。

  胸部X线检查:⑴病程3天见右上肺阴影,肺部片影出现早,为单侧单发病灶缺外院X光片 。

  ⑵病程10天见右上肺片致密阴影伴肺不张,两下肺内带片状模糊阴影,1周内肺部病灶进展迅速,为双侧多发病灶。

  ⑶病程16天见右上肺炎明显吸收,但两下肺出现片絮状阴影,示肺部有新发病灶,此时与临床情况好转不相吻合。

  ⑷病程18天见两肺炎症明显吸收,右上肺片影较前加重,示肺部病灶呈游走性。

  ⑸病程20天两肺炎症全部吸收。临床早期用阿奇霉素及利巴韦林治疗效果不显著,加用头孢曲松及IVIG后疗效显著。住院期间反复检查无病原阳性结果,出院时再复查结果未回。