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病例解读:小儿腺病毒肺炎严重否?

时间:2009-07-29 |来源:中国放化疗信息网 收集整理|点击:


  病例导读:小强8个月,发热咳嗽喘息2天,加重1天入住医院院,体温持续上升,最高达39℃以上,病情反复,难以治愈,这到底怎么回事呢?

  【病例】

  检查难确诊

  患儿于入院前2天受凉后出现咳嗽,有痰,当时有低热,体温37.6℃,轻度喘息,于当地医院抗感染治疗效果佳,体温持续上升,最高达39℃以上,咳喘加重,为进一步诊治来我院。

  患儿既往体健,否认反复咳喘病史,否认湿疹和食物药物过敏史患儿母孕期体健患儿足月顺产,其智力体力发育与正常同龄儿相仿否认哮喘家族史和传染病接触史,按期接种卡介苗等疫苗,否认结核等传染病接触史

  入院查体

  T 38.8℃,R 50次/分,P 160次/分,血压80/50 mmHg神志清,精神反应差,烦躁,面色灰白,呼吸急促,呼吸三凹征阳性,口周发青,口唇略发绀卡介苗瘢阳性全身浅表淋巴结未触及肿双肺呼吸音粗,可闻及量喘鸣音及细湿罗音心音有力律齐,未闻杂音腹平软,肝肋下3.5 cm,质软边锐四肢及神经系统检查未见异常,双下肢肿,无杵状指趾。

  实验室检查

  血常规:白细胞6.11×109/L, 中性粒细胞30.7%,淋巴细胞69.3%,血红蛋白104 g/L,血小板360×1012/L血沉2 mm/LC反应蛋白(CRP) 22 mg/L结核菌素纯蛋白衍物(PPD)(-)

  血气分析:pH 7.35,PO2 50 mmHg, CO2CP 79 mmHg,SO2 85%

  心电图:窦性心动过速

  心脏彩超:未见明显异常。

  腹B超未见异常。

  X线胸片示:两肺纹理粗多,模糊,右下肺内带斑片状阴影。

  病情复杂 仔细寻因

  诊疗经过

  患儿入院后诊为肺炎合并呼衰心衰。患儿高热及咳喘持续,6天后复查胸片示肺炎进展,右上肺可见片阴影(图1A)。呼吸道分泌物7种病毒抗原检测回报示腺病毒阳性。遂给予积极抗病毒化痰平喘强心利尿激素,持续肺内正压(CPAP)呼吸支持等治疗后,患儿热退,复查各项炎症指标降至正常。但患儿咳喘症状仍持续,双肺可闻及量喘鸣音及细湿罗音,对支气管扩张药治疗无反应。

  于住院第56天,患儿咳喘症状仍持续,但体温正常,命体征平稳,精神反应可,较烦躁,三凹征阳性,口周稍青,口唇无发绀,双肺呼吸音粗,呼气相延长,呼气末可闻喘鸣音及细湿罗音。心腹无显著异常。复查血气PO2 57。3 mmHg , CO2CP 41 mmHg , SO2 89%。复查X线胸片:双肺纹理粗多模糊,未见具体片状影(图1B)。做高分辨CT(HRCT)示:两肺透光度均匀,肺野内见多发实质密度规则减低区域,其内血管纤细,呈马赛克灌注征,以左上肺显著,部分支气管壁增厚,少许支气管扩张,纵隔内未见肿淋巴结(图2A)。

  肺功能显示,有重度小气道阻塞性通气功能障碍,达峰容积比17%,达峰时间比21%。肺通气灌注扫描示:左肺中野血流灌注轻度减低(图3)。纤维支气管镜检查:气管支气管内膜炎症,未见其他异常改变。予以泼尼松2 mg/kg·d口服,小剂量红霉素3 mg/kg·d口服。同时予吸氧布地奈德及沙丁胺醇雾化吸入治疗。患儿病情稳定出院观察。

  随访结果:

  患儿出院后1个月复查,咳喘症状持续,较住院时无明显变化,运动耐受力差,表现为活动后气喘呼吸动度。无发热。查体体征基本同前所述。复查HRCT示:两肺透光度均匀,两侧上肺野内可见多个形态规则密度减低区域,其内血管纤细,以左上肺显著。相邻肺野呈斑片状密度增高改变,其内支气管壁增厚,少许支气管扩张,两者密度相差显著。较前有加重(图2B)。复查肺功能仍示重度小气道阻塞性通气功能障碍。达峰容积比11%,达峰时间比16%。较前进一步加重。继续予以激素口服及小剂量红霉素口服治疗。

  【医生解析】

  1、 腺病毒肺炎为何如此严重?

  根据患儿起病急,病史短,以发热咳嗽以喘息为主要表现,初为低热,后发展为高热,喘重,病情进展迅速,入院查体前所述,胸片提示为肺炎。血象高,分类以淋巴为主,CRP轻度升高。呼吸道分泌物抗原检测示腺病毒阳性。故急性腺病毒肺炎诊断成立。 腺病毒肺炎是由腺病毒感染引起的肺炎,是我国儿童较为常见的疾病之一腺病毒感染可引起咽-结合膜热、肺炎脑炎、膀胱炎、肠炎等,其中腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重类型之一。多见于6个月至2岁的婴幼儿。 腺病毒肺炎健康搜索是小儿发病率较高的病毒性肺炎之一,腺病毒一般通过呼吸道传染。

  患病时一般都有高热,体温39-40℃,持续数天不退。咳嗽重,开始为频繁干咳,无痰,3-6天后痰多。由于肺部大片炎变,呼吸面积减少,因而呼吸困难,缺氧严重,全身中毒症状也重。患儿于起病3-4天后出现精神萎靡、不进饮食、面色苍白发灰、四肢冰凉、腹胀,有时呕吐、腹泻。重症多合并心力衰竭,心音减弱,心跳快,肝脏增大。病情危重可并发中毒性脑病,表现为嗜睡、惊厥、昏迷。危重情况可持续10天-3周。死亡率较高,尤其在患其他病的恢复期中,又交叉感染了本病,更是危险。

  2、病后如何调护?

  春季气候多变、乍暖还寒应及时给孩子添加衣物,避免受凉,不要带孩子到人多的地方,若发现孩子出现发烧、咳嗽等症状,不要拖延,及时送到医院就诊。

  如果孩子得了病后,家长要从室内温度、饮食等多个方面进行全方位护理,以便让小孩尽快康复。首先要保持室内环境清静、通风,光线充足。要定时开窗换气,每次30分钟左右,每日3次,避免对流风。室温保持在20~22℃最为理想,相对湿度在55%~65%,以防呼吸道分泌物干稠,不易咳出。必要时可勤在地面上洒水或使用加湿器,以增加室内湿度。

  其次,对于体弱、病重、长期仰卧不动或下肢浮肿的患儿要勤换体位。有心力衰竭或呼吸困难的患儿应采取半卧位,以及胸部稍向后仰,松解衣扣,敞开胸部以利于呼吸。

  再次,处于病患中的小孩更需要营养物质的摄入,因此对于喂养中的小孩要尽量母乳喂养,喂奶时,要避免呛奶导致的窒息;断奶的小孩饮食宜清淡、易消化、含多种维生素。不能进食时,每天摄入的热量要求达到基础代谢的需要,高热时水分要充足,以多次少量口服为主。