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阴茎纤维性海绵体炎

时间:2009-07-27 |来源:中国放化疗信息网 收集整理|点击:


【概述】

纤维性涨绵体炎亦称为硬结症。1743年由Peyronie首先报道,故又称为Peyronie病。病变主要局限在白膜和白膜与勃起组织间隙内,其特征为限局性纤维性斑块,勃起时可形成功能性短缩和弯曲畸形,患者常伴有心理和性功能障碍。

【治疗措施】

纤维性海绵体炎的转归,约13%可缓解,47%无变化,40%则逐渐进展。未经治疗而病变完全消失的病例虽有报道,但甚为罕见。即使病变自行消失,也需要经过数年时间。

年轻患者,斑块质软,小于2cm,症状期短者预后好。早期形成大于45º角,则变形的不易恢复正常。斑块发生钙化,预后不佳。

需要充分时间观察病变的发展,待病情稳定后再决定治疗方案。

虽有斑块病灶存在,不影响勃起和者通常主张药物治疗。维生素E(400mg,2/d)是自由基清除剂,能促进结缔组织修复,无明显副作用。应用对氨基甲酸(PABA,痛性勃起为主的年轻患者可试用)、美芬胺(allerga),秋水仙碱、他莫苷芬、类固醇、甲基苄肼等药物治疗,均有临床报道,但其中一些药物毒副作用严重,要慎用。也有主张斑块内注射药物,常用药物有副甲状腺素、二亚枫、考的松、胶原酶、超氧化物岐化酶、干扰素、导搏定等。报道的病例多数为非随机选择,无安慰剂对照,或不是大宗病例总结,对药物的真实疗效难以评定。综合文献报道,药物治疗有效率几乎均不足50%。此外,尚有应用X线、超声波、离子透入、激光治疗的报道,疗效也不肯定。

手术治疗的目的旨在矫正弯曲畸形,恢复能力。Nesbit倡导的方法是在的弯曲凸侧面剪除一小块椭圆形白膜,再缝合剪开的白膜,关闭缺损,伸直。若长度足够,轻度弯曲,无面切开白膜,仅单纯缝扎较长一侧的白膜即要,方法简单,并发症少。这两种方法均不损伤海也较满意,术后一般不支影响勃起功能,疗效也较满意,故较广泛地应用于临床。Gelbard和Hayden(1991)建议不切除白膜,在弯曲的凹面横向切开白膜,做数个松弛切口,在切口内填补移植物。也有主张切除斑块,局部缺损需用移植物修补。常用的移植有真皮、大隐静脉、睾丸鞘膜、人工合成材料等。因为病损往往超出斑块范围,浸润周围勃起组织,如果切除斑块及周围组织过多,就有发生阳瘘之虑。Montorsi等(1994)强调术前应用彩色超声Doppler检测血流动力学参数,正确判断海绵体结构和海绵体的静脉功能。若存在静脉闭合功能不全,不主张实施斑块切除和缺损修补术,因为术后阳瘘生率可高达70%。

弯曲合并阳瘘时,先矫正弯曲,再采用微创方法治疗阳兼,如海绵体内注射血管活性药物,尿道内注入Muse,真空助勃装置等,均有可能达到治疗阳瘘的效果。非手术疗法失败,再考虑海绵体内值入假体。

【病因学】

病因不甚明了。60年代曾认为是白膜和勃起组织之间的血管周围炎症。然而,抗炎治疗并不奏效。目前认为,斑块是瘢痕,不是炎症是自身免疫过程的结果。

调节胶原合成的各种内源性和外源性因子,例如:抗坏血酸因子、EGF、IGF等,对纤维性海绵体炎发病起到重要作用。TGF-β作为细胞因子影响细胞外基质沉积,可诱发白膜纤维化。

【病理改变】

创伤促成纤维性海绵体炎发病的观点已被普遍接受。临床和病理检查发现,所有斑块位于背侧或腹侧中线,并附着于中隔纤维。白膜是分层结构,主要在背侧和外侧分层,外层为纵行纤维,内层为环行。在腹侧中线白膜外层纤维稀少,形成单层。中隔纤维形成扇形和白膜内层纤维交织在一起形成环状结构。

当白膜鞘及中隔纤维伸展到最大限度时,中隔形成一个工字形;海绵体内形成的静水压力作用的应力。而外界过度张力(背屈或腹屈)可破坏这一平衡机制,导致白膜内外层之间分离形成潜腔。血液外渗进入腔内而引起炎症反应,产生硬结。潜腔中的血块溶解后纤维蛋白原仍存在于该腔隙中。滞留的血块溶解后纤维蛋白原仍存在于该腔隙中。滞留的纤维蛋白原可激活成纤维细胞,增加血管通透性的纤维蛋白原可激活纤维细胞,增加血管通透性以及产生炎性因子。虽然这是一个正常的愈合反应,但由于白膜缺乏血管分布,因此,瘢痕体质的患者在塑形期纤维蛋白原不易被清除,而容易产生瘢痕化,而大多数创伤后,春白膜及周围组织产生的炎症反应及硬结无可完全恢复,不出现瘢痕化。

白膜创伤可由于、器械检查、直接外伤引起。也有患者未有任何外伤病史,甚至无性活动亦可发生纤维性海绵体炎。此病多见于中看人,而青年及老年人少见。这同青年人白膜弹性好,抗屈伸能力强;而老年人与剧烈性活动减少有关。而在中年人,其白膜弹性有所下降,若加之剧烈而频繁的性活动,均易于导致纤维性海绵体炎的发生。

【临床表现】

纤维性海绵体炎可分为急性期和慢性期,前者特征是急性炎症反应和疼痛,疼痛主要发生在勃起时,30%~40%患者疼痛症状明显。此期可持续数月,在些期间可形成结节,不断向病侧弯曲。白膜活动性炎症停止时,即进入慢性期。此期疼痛症状通常消失,斑块形成硬结,弯曲的不能复原。

纤维性海绵体炎又被认为是纤维瘤病。在人体一些重要组织也会出现类似于纤维性海绵体炎的生理过程,如掌筋膜瘢痕化形成的Dupuytren挛缩;足底筋膜瘢痕挛缩造成的Ledderhose征,以及鼓膜瘢痕化产生的鼓膜硬化症。约30%的纤维性海绵体炎合并Dupuytren挛缩,而Dupuytren挛缩中仅3%患纤维性海绵体炎。虽然注意到有家族发病的倾向,但未发现该病同HLA-B7 或HLA-B 27之间的相关性。

多为中年人罹患,主要是45~60岁发病。

多数纤维性海绵体炎是隐匿性发病,患者勃起功能不满意,发现有痛性斑块,弯曲缓慢进展。也有急骤发病者,突然发现弯曲,一般不进展。

弯曲变形引起困难。若有阳瘘则是存在心理障碍,或血管器质性病变。

背侧可触及硬结或索状斑块,大小不一,单发或多发,无压痛或轻压痛,勃起时可疼痛。病变不侵犯尿道,无排尿或射精障碍。斑块有钙化或骨化时,X线平片可显示病灶,并可测量大小。

该病应与先天性弯曲畸形,背侧动脉栓塞,局部创伤后纤维化,海绵体白细胞浸润等疾病进行鉴别。

【辅助检查】

高分辨浅层彩色超声Doppler检查可以客观地判断斑块或钙化的大小、病变数量以及评估疗效。

在海绵体内注射血管活性剂前后,应用彩色超声Doppler检查海绵体白膜,海绵体动脉和静脉功能,还可观察背动脉与海绵体、海绵体与海绵体动脉之间的侧支动脉。有些病例由血管时,若损伤这个血管分支,就可能发生阳瘘。

海绵体灌注动力学测定和海绵体造影。海绵体注射血管活性剂之后,灌注生理盐水,测量静脉溢漏的速度,海绵体内注入稀释的造影剂,拍摄X线平片,可观察静脉血漏出的部位。有报道,约36%阳瘘合并纤维性海绵体炎的患者有动脉血流异常,59%则存在静脉闭合功能异常。由此可见,纤维性海绵体炎患者合并阳瘘的一个重要原因是存在血管功能不全。

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